Naam*

Geboortedatum*

Hoe zou u algemeen uw huidige hooroplossing beoordelen?

Wat zijn de positieve factoren aan uw huidige hooroplossing?

Wat zijn voor u de punten die u als negatief of onaangenaam zou omschrijven?

Als u nieuwe hoortoestellen zou uitproberen wat zijn voor u de belangrijkste zaken om te verbeteren?

Heeft u specifieke wensen die nog niet bevraagd werden of heeft u zelf nog opmerkingen?